癃闭是由肾与膀胱功能失调，三焦气化不利导致的以排尿困难，小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主症的疾病。其中，小便不利，点滴而短少，病势较缓者，称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者，称为闭。癃和闭虽有一定区别，但都是指排尿困难，只是病情有轻重程度的不同，亦有开始涓滴而量少，继则闭而不通者，因此多合称为癃闭。癃闭之名，首见于《内经》。该书对癃闭的病位、病因病机都作了比较详细的论述。如《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又说，“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《素问·宣明五气篇》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。 《素问·标本病传论》说：“膀胱病，小便闭”，《灵枢·本输》篇说：“三焦……实则癃闭，虚则遗溺。”综观其论，是详于病因病理，而略于治法方药。在汉代由于汉殇帝姓刘名隆，为了避讳起见，凡遇癃均改为淋。所以在张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》两部著作里，都没有癃闭的名称，只有淋病和小便不利的记载，这一避讳，影响所及，直至宋元，或更长些。从而混淆了癃闭与淋证的概念，但张仲景对小便不利的辨证治疗，则可补《内经》之不足，提出小便不利若由于气化不行者，用五苓散，由于水热互结者，用猪苓汤，由于瘀血挟热者，用蒲灰散或滑石白鱼散，由于脾肾两虚而挟湿者，为茯苓戎盐汤。同为小便不利，病因不同，治法也各异，为癃闭的辨证施治奠定了基础。 隋唐·巢元方《诸病源候论·小便诸候》中提出小便不通和小便难的病因都是由于肾与膀胱有热，“热气大盛”则令。小便不通”，热势极微，故但小便难也。说明由于热的程度不同。而导致小便不通和小便难的区别。孙思邈《千金要方》载有治小便不通的方剂十三首。王焘《外台秘要》载有治小便不通的方剂十三首，治小便难及小便不利的方剂九首，《千金要方·卷二十·膀胱腑》又记载：胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通……。为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之。胞胀，津液大通，便愈。”这是最早用导尿术治疗小便不通。《外台秘要》还记载“用盐二升大铛中熬。以布绵裹熨脐下按之”及。取盐填满脐中大作艾炷灸令热为度良”等法治疗小便不通。总之，巢氏偏重于病源的论述，而孙氏及王氏偏重于临床的治疗，均各有发挥。宋元时期，《太平圣惠方》记载治小便难的方剂八首，治小便不通的方剂十八首，较之唐代，又有发展。朱丹溪认为小便不通有“气虚”“血虚”、“有痰”、“风闭”、“实热”。等多种不同的原因，较巢元方也有进一步的认识，朱氏还根据辨证施治的精神，运用探吐法来治疗小便不通。《丹溪心法·小便不通》中说：“气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之。血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可，痰多，二陈汤，先服后吐，若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。并将探吐一法，譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利。 明代始将淋、癃分开进行辨证施治。张景岳把癃闭与淋证分别叙述，他将癃闭的病因归纳为四个方面，《景岳全书·癃闭》篇说；“有因火邪结聚小肠膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通也；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。有因真阳下竭，元海无根，气虚不化而闭的；有因肝强气逆，移碍膀胱，气实而闭的。火在下焦而膀胱热闭不通者，可以利之；肝肾实火不清者可去其火，水必自通；肝强气逆，壅闭不通者，可破气行气，张氏并详细阐述了气虚而闭的病理机转：“夫膀胱为藏水之府，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水，水之出也，由水以达气，故有水始有溺，经曰气化则能出矣，盖有化而入而后有化而出，无化而出必其无化而入，是以其入其出皆有气化，此即本经气化之义。非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也，气中有水，水即气也。今凡病气虚而闭者必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行，气不化水则水腑枯竭者有之，水蓄不行则浸渍腐败者有之，气即不能化，而欲强为通利，果能行乎?阴中已无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎?。因此他提出治气虚而闭者，必须要“得其化”。当辨其脏气之寒热，着素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，须常用左归、右归、六味、八味等汤丸或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其原。若病已至甚，则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服。”“若素禀阳脏内热，不堪温补，而小便闭绝者，此必真阴败绝，无阴则阳无以化，水亏证也，治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之。或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾丸亦可。”张氏对气虚不化而引起的癃闭治法，作出了很大的贡献。 到清代，对本病的认识已渐臻完备，如李用粹在《证治汇补·癃闭》篇中将本病的原因总结归纳为：“有热结下焦。壅塞胞内，而气道涩滞者，有肺中伏热，不能生水，而气化不施者，有久病多汗，津液枯耗者，有肝经忿怒，气闭不通者，有脾虚气弱，通调失宜。”李氏并详细阐述了癃闭的治法：一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通。肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治，清金润燥，名为隔二之治，燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已，有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化，虚寒者，非温补则阴无以生，痰闭者，吐提可法，瘀血者，疏导兼行，脾虚气陷者，升提中气，下焦阳虚者，温补命门。一、病因病机在生理情况下，水液通过胃的受纳、脾的转输、肺的肃降、肾的气化，使清者上归于肺而布散周身，浊者下输膀胱，而排出体外，从而维持人体正常的水液代谢。此外，三焦水道通利与否，还与肝气的条达，以及膀胱有无血瘀、沙石、肿块等阻塞有关。因此无论是感受湿、热等外邪，还是因饮食偏嗜肥甘酒热辛辣之品、劳倦过度、年老体虚、久病伤肾、房劳过度、七情内伤等等内伤因素，或者因外伤、沙石、肿块等原因，凡使上、中、下焦任何一个环节功能发生障碍，均能导致本病。兹将本病的病因病机概括如下：
（一）、病因
1、外邪侵袭温热邪气入侵，肺热气壅，肺气不降，津液输布失常，水道通调不利；或肺热下移膀胱，气化不利；或湿热侵入，阻滞下焦，均可形成本病。
2、饮食失调过食肥甘醇酒，损伤脾胃，酿湿生痰，湿痰郁而化热，湿热下注膀胱，气化失司，水道不利；或过食生冷，脾气受损，中气下陷，清阳不升，浊阴不降，均可发为本病。
3、七情失和 七情内伤，肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行及气化功能，使水道受阻，发生本病。
4、劳欲过度劳倦伤脾，纵欲伤肾，脾虚清气不升，浊阴难以下降，肾虚火衰，气化失司，开合不利，发为本病。、
5、年老久病年老体弱，肾元亏虚，或久病体虚，损伤脾肾，均可形成本病。
6、尿路阻塞淫欲过度，忍精不泄，留滞茎中，产生败精瘀浊；或跌仆损伤，瘀血停蓄，或尿路结石及肿瘤，皆可阻塞尿路，引起尿排不畅，甚则尿闭。
（二）、病机
1、病位本病病位在膀胱，但与肺、脾、肝、肾、三焦都有关系。
2、病性多属虚实夹杂之证。一般说来，湿热蕴结、肺热气壅、肝气郁滞、尿路阻塞等证，多属实证；脾虚气陷、肾元亏虚等证多属虚证。若癃闭实证，久治不愈，损伤正气，或因虚致实，浊邪壅滞，均可形成虚实夹杂之证。标实不外乎热、毒、湿、浊、瘀、滞、结石、败精等，本虚多为脾肾亏虚。
3、病势病之初多属实证，日久损伤正气，转为虚实夹杂证，后期多为虚证或虚中夹实证。癃者为轻，闭者为重，证由癃转闭，由实转虚，由肺、肝、脾及肾，则病情由轻转重。甚则癃闭日重，浊邪壅滞三焦，可演变为关格。
4、病机转化病之初期多见实证证候，如肺热气壅、膀胱湿热、肝郁气滞、尿路阻塞。若肺热下移膀胱，则肺热气壅证可转为膀胱湿热证；若肝郁气滞，气血运行不畅，瘀血阻塞尿路，亦能转为尿路阻塞证；同时实证日久，损伤气血阴阳，脾肾不足，亦可转为脾虚气陷、肾阳衰惫、肾阴亏耗等证。而脾肾亏损，脏腑功能失调，气血运行失和，又可产生气滞、血瘀、水湿、浊毒等虚中夹实之候。若邪气壅实而正气衰败，病由癃转闭，由闭转关格。
二、辨证施治
（一）、辨证要点
1、确定病性凡发病急骤，小腹胀或疼痛，小便浑浊，灼热短赤，苔厚，脉有力，多属实证。若见小便热赤而滴沥，或见烦渴咽干者，病性属热；若见身重腰酸，尿频而急，涩滞不利，病性多属湿；若见尿如细丝，腰痛不移，舌质紫黯，或见腰部剧痛，尿流中断，尿有血块者，病性属瘀；若见情志抑郁，腹胀胁痛，小便涩滞涓滴而出者，病性属气滞。凡发病缓慢，见尿流无力，排尿断断续续，面色少华或咣白，神疲乏力，脉细弱或沉而无力者，多属虚证。而临证以虚中夹实证或实中夹虚证多见。
2、辨明病位小便淋沥不尽，甚则点滴不出，其病位在肾与膀胱，以膀胱为主；若兼见水肿、气急、泛恶、腰酸或腰痛，或小便不禁，病位亦在肾与膀胱，但以肾为主，若兼有小腹或会阴部胀痛而触及无肿块，两胁胀痛，女子月经失调，其病位涉及于肝；若兼见胸闷脘痞，呕恶纳差，则病位涉及脾胃；若兼见心悸怔忡，气急不能平卧，咳嗽咳痰，其病位涉及心肺。
（二）、治疗原则
“六腑以通为用，以通为补”，故通利是治疗癃闭的基本原则。但通利之法又因证候的虚实而各异。一般而言，实证常宜清湿热、散瘀结、利气机而通水道；虚证则宜补脾肾、助气化、通补结合，以使气化得行，小便自通。同时还应审因论治，理法方药统一，不可滥用通利小便之品。
（三）、分型治疗
1、肺热气壅
（1）、证候：小便不畅或点滴不通，咽干烦渴，呼吸急促，或有咳嗽，舌质红，苔薄黄，脉数。肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，下输膀胱，膀胱气化不利则小便不畅，或点滴不通；肺热上壅，气逆不降，则呼吸急促，或有咳嗽；咽干烦渴，舌红，苔黄，脉数，都是里热内郁之征。
（2）、治法：清肺热利水道
（3）、方药：清肺饮加减。组成：黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、茯苓、木通、栀子、生甘草。
本证由于肺为邪热所壅，失于肃降，不能通调水道，肺热下移，膀胱气闭，则小便不通，故须清肺热治其本。
（4）、方解：方中黄芩清泄肺热为君药；桑白皮助君药清泄肺热之功，为臣药；车前子、木通、茯苓、栀子清热通利小便，使热从小便而去，以泄肺、膀胱之热邪，麦冬滋养肺阴，防止热盛伤津，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。
（5）、加减：有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；大便不通者，加杏仁、大黄宣肺通便；心烦而舌尖赤者，加黄连、竹叶以清心火利小便；兼尿赤灼热，小腹胀满者，合八正散上下并治。
本证多出现于热病过程中，小便不通的程度不重，但肺热伤阴往往较明显，要顾护气阴。肺为娇脏，见舌红少津，宜加南沙参、鲜芦根、鲜白茅根等甘寒之品，慎用成寒之品。肺失宣降而致急性发作的小便不利，可用宣开升降法，意在提壶揭盖，以桔梗、杏仁、荆芥开肺气，升麻、柴胡升中气，清气上升则浊阴下降，此为欲降先升之意。
2、肝郁气滞
（1）、证候：小便突然不通或通而不畅，胁腹胀满，情志抑郁或心烦易怒，舌红苔薄白或薄黄，脉弦。七情内伤，气机郁滞，肝气失于疏泄，三焦水道气化不利则小便不通或通而不畅；肝气不舒则情志抑郁，胁腹胀满；肝气郁结，肝郁化火则心烦易怒，舌红苔黄，脉弦。
（2）、治法：疏调气通利小便
（3）、方药：沉香散加减。组成：沉香、石韦、滑石、当归、橘皮、生白芍、冬葵子、王不留行、甘草。
（4）、方解：方中沉香、橘皮疏肝理气降逆，调畅气机，行气利尿，为君药；辅以石韦、滑石、冬葵子通利水道，合君药行气利尿，当归、王不留行补血活血和营，取血为气母，调畅气血，生白芍养血柔肝，顾护肝体而利肝用，以达气机，生白芍配甘草又可缓解挛急；甘草可调和诸药为使药。
（5）、加减：气郁化火者，加柴胡、栀子、龙胆草；气滞较甚，胁腹胀满者，合六磨汤。
在组方选药中应配合使用通利下焦的引经药，如冬葵子、王不留行等，前者偏于气分，后者偏于血分，两药配合，可引药达于尿道，用药每剂各10～15g。小便点滴不通，腹胀难忍，必用香窜药，如用沉香粉0．3--lg，琥珀粉1．5g，人工麝香10～15g，调服，每日2次。宜先服此类药，再服汤剂。
3、膀胱湿热
（1）、证候：小便点滴不通，或短赤灼热，小腹胀满，或大便不爽，口苦口粘，口干不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。饮食偏嗜辛辣酒热肥甘之品，脾胃气化失常，酿湿生热，中焦湿热不解，湿热下注，膀胱气化不利，水道不畅则小便点滴不通，或短赤灼热，小腹胀满；湿热中阻，则口苦口粘，小便不爽；津液不布则口干而不欲饮；舌红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之象。
（2）、治法：清热利湿通利小便
（3）、方药：八正散加减。组成：木通、车前子、篇蓄、瞿麦、栀子、滑石、大黄、生甘草。
本证病位在膀胱，为湿热互结，壅积下焦，膀胱气化不利，小便不通，故急须清利膀胱湿热治其本。
（4）、方解：方中木通清热利小便为君药；萹蓄、瞿麦、滑石、车前子助君药，清热通利小便，使湿热从小便而去，共为臣药；栀子清泄三焦之火，使热从小便而出，大黄泻火通便，使火热从大便而出，共为佐药；甘草调和诸药，是为使药。
（5）、加减：湿热重，舌苔黄厚腻者，加苍术、黄柏；心经热盛，心烦口糜者，合导赤散；小腹胀满，欲尿不得者，加滋肾通关丸；湿热壅结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，胸闷烦躁，恶心呕吐者，用黄连温胆汤；口中尿臭，甚则神昏者，加菖蒲、郁金。
将八正散用于老年患者要注意其有无气阴损伤的症状，若无则可酌情加入少量甘温香窜药(肉桂1．5～3g／次，人工麝香lOg／次)以反佐，较单用清利湿热为佳。
4、尿路阻塞
（1）、证候：小便点滴而下或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。瘀血、败精、肿瘤、结石等阻滞尿路，尿路不畅则小便点滴而下或尿细如线，甚则阻塞不通；尿路阻塞，下焦气血不畅，则小腹胀满疼痛；舌质紫黯或有瘀斑，脉涩均为瘀阻气滞之象。
（2）、治法：行瘀散结通利水道
（3）、方药：代抵挡丸化裁 组成：大黄、当归尾、穿山甲、芒硝、桃仁、生地黄、肉桂。
（4）、方解：方中大黄、当归尾、穿山甲、芒硝、桃仁活血行瘀，软坚散结为主药；辅以生地黄养血补阴，使活血而不伤血，肉桂温通经脉，鼓舞气血，以助气化，亦能温暖下元，化气行水以通利水道。
（5）、加减：血瘀甚者，加红花、牛膝；小便不利者，加滑石、通草；久病正虚者，加黄芪、党参；继发于石淋者，加金钱草、海金沙、冬葵子、萹蓄、瞿麦；伴血尿者，加三七、琥珀化瘀止血；尿中夹精浊、瘀块者，加萆薢、土茯苓。
本证属于痰凝瘀血阻结为患，宜在辨证基础上配合应用活血化瘀和软坚散结药。属邪实正不虚者，加虫类药如蜂房、地龙、地鳖虫等以搜剔顽痰死血，可提高疗效。
5、脾虚气陷
（1）、证候：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，精神疲乏，气短声低，食欲不振，舌淡苔薄，脉细弱。脾胃虚弱，中气下陷，清阳不升，浊阴不降，膀胱气化无权，开阖无力则小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅；精神疲乏，气短声低，食欲不振，舌淡苔薄，脉细弱，亦为气虚之象。
（2）、治法：升清降浊化气行水
（3）、方药：补中益气汤合春泽汤加减 组成：人参、炙黄芪、白术、升麻、柴胡、桔梗、陈皮、泽泻、猪苓、甘草。
（4）、方解：方中炙黄芪、人参、白术健脾益气为君药；臣以升麻、柴胡、桔梗升阳举陷；并配陈皮调理中焦升降气机而升清降浊，泽泻、茯苓化气行水利水，共为佐药；炙甘草又可调和药性为使药。
（5）、加减：小便不利甚者，加肉桂、通草、车前子；排尿无力或失控者，加覆盆子、益智仁等。
妊娠胎气不举或产后气虚小便不利者，用升阳益气法，以补中益气汤为基础方加减治疗，往往收到较好效果。
6、肾阳衰惫
（1）、证候：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色咣白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软，舌淡苔白，脉沉细而尺弱。命门火衰，气化不及州都，故小便不通或点滴不爽；元气衰惫则排尿无力，面色咣白，神气怯弱；畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，脉沉细尺弱，舌淡苔白，均为肾阳不足之象。
（2）、治法：温阳益气补肾利水
（3）、方药：济生肾气丸化裁。组成：肉桂、熟附子、熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牛膝、车前子、丹皮。
（4）、方解：方中肉桂、熟附子温补肾中之阳，以鼓舞肾气为君药；辅以山萸肉、牛膝、山药、熟地黄滋补肝肾以阴中求阳，茯苓、泽泻、车前子通调水道，渗利水湿；佐以丹皮清泄肝火，与温补肾阳药相配，补中寓泻，使补而不腻。
（5）、加减：精神萎靡，腰膝酸痛者，加红参、鹿角、仙茅、仙灵脾、狗脊、补骨脂等。
老年体衰者，督脉精血俱亏，宜加补养精血，助阳通窍之品，常用方如香茸丸。肾气衰，浊邪潴留，症见尿少或闭，恶心呕吐，烦躁甚至神昏者，用干金温脾汤合吴茱萸汤。
7、肾阴亏耗
（1）、证候：小便频数，淋漓不畅，甚或不通，头晕耳鸣，咽干心烦，手足心热，腰膝酸软，舌光红，脉细数。肾阴亏耗，则阳无以化生，膀胱气化无权，水道不利，则小便频数淋漓不畅，甚或不通；肾精不足，脑髓不充则头晕耳鸣；肾主骨生髓，肾亏则腰膝酸软无力；阴虚则生内热，故见手足心热，咽干心烦，舌质光红，脉细数。
（2）、治法：滋阴补肾通利小便
（3）、方药：六味地黄丸合滋肾通关丸。组成：熟地黄、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、肉桂。
（4）、方解：方中熟地黄、山药、山萸肉滋阴补肾为主药；辅以丹皮、知母、黄柏清热坚阴，茯苓、泽泻通利小便；少佐肉桂，以助气化，通利小便，亦有阳中求阴之意。
（5）、加减：口干而渴者，加沙参、麦冬、白茅根、百合。
本证患者多为高年体衰之人，或过用苦寒、分利之品，在肾阴不足的基础上常兼气虚，以致气阴亏耗并见，治疗宜气阴兼顾，可予西洋参10克另煎频服，或兑入汤药中。注意滋阴不可过于滋腻，防止碍胃。